Hallo,
mir hat das Thema keine Ruhe gelassen. Daher habe ich dem Bundesministerium ein Mail geschickt. Danach ist klar: Zuzahlungen sind - auch bei Chemo/Strahlentherapie - für jede Fahrt zu leisten. Scheint wohl eine interne Regelung meiner Kasse zu sein (obwohl da eigentlich kein Handlungsspielraum ist...)

Hier die Antwort des BMG:
Sehr geehrter Herr Buck,
anbei übersende ich Ihnen umfangreiche Informationen zum Thema Fahrkosten und damit verbundene Zuzahlungsregelungen.

Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören auch Fahrkosten im Zusammenhang mit medizinisch notwendigen Leistungen (§ 60 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - SGB V).

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind,

- bei Leistungen, die stationär erbracht werden,
- bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus, auch ohne das eine stationäre Behandlung erfolgt,
- bei Krankentransporten mit aus medizinischen Gründen notwendigen Krankentransportwagen,
- bei Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie bei Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung oder einer ambulanten Operation im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird. Bei mehrmals erforderlichen Behandlungsterminen innerhalb eines Leistungsfalles ist die Eigenbeteiligung des Versicherten auf die erste und die letzte Fahrt beschränkt.

Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Als Fahrkosten werden bei öffentlichen Verkehrsmitteln der Fahrpreis anerkannt, im Übrigen die nach den Vorschriften über die Versorgung mit Krankentransportleistungen nach § 133 SGB V berechnungsfähigen Beträge, bei Benutzung eines privaten Kfz der jeweilige Höchstsatz nach dem Bundesreisekostengesetz (0,22 EUR bzw. 0,24 EUR bei Mitnahme einer Begleitperson je Kilometer), höchstens jedoch die Kosten für ein erforderliches Transportmittel.

Die bis zum 31. Dezember 2003 bestehende Möglichkeit der Fahrkostenübernahme auch bei ambulanter Behandlung in sog. Härtefällen nach § 61 SGB V wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) aufgehoben. Stattdessen bestimmt die neue Vorschrift, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse bedürfen und nur in ganz besonderen Ausnahmefällen von der Krankenkasse übernommen werden dürfen. Durch das GMG wurde dem zum 1. Januar 2004 neu geschaffenen Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe zugewiesen, diese Ausnahmefälle in Richtlinien festzulegen.


KRANKENTRANSPORTRICHTLINIEN

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 die Richtlinien zur Verordnung von Krankenfahrten und Krankentransportleistungen (Krankentransport-Richtlinien) beschlossen. Die Richtlinien unterscheiden zwischen Rettungsfahrten, Krankentransporten und Krankenfahrten:

- Rettungsfahrten sind Fahrten, die mit einem Rettungswagen, einem Notarztwagen oder einem Rettungshubschrauber durchgeführt werden.
- Krankentransporte sind solche, bei denen der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankentransportwagens bedarf oder deren Erforderlichkeit aufgrund seines Zustands zu erwarten ist.
- Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden.

Nach den Richtlinien sind Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung verordnungsfähig bei Dialysebehandlung, onkologischer Strahlentherapie oder onkologischer Chemotherapie sowie sonstigen Serienbehandlungen mit hoher Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum.

Fahrten zur ambulanten Behandlung können auch für schwer in ihrer Mobilität eingeschränkte Patienten übernommen werden, wenn diese

- einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen "aG", "Bl" oder "H" besitzen, oder
- bei denen Pflegebedürftigkeit der Stufe II oder III vorliegt, oder
- wenn eine vergleichbar schwere Beeinträchtigung der Mobilität vorliegt und eine Behandlung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist.

Der Wortlaut dieser Richtlinien ist am Ende dieses Informationspapiers abgedruckt.


* GENEHMIGUNGSVORBEHALT

§ 60 Abs. 1 S. 3 SGB V legt fest, dass Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen werden.
Bei Krankenfahrten mit einem Taxi oder Mietwagen ist zu beachten, dass diese nur dann vom Arzt verordnet werden können, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen ein öffentliches Verkehrsmittel oder einen privaten PKW nicht benutzen kann (vgl. § 7 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinien). Nach § 2 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinien ist eine Verordnung durch den Arzt nicht erforderlich, wenn der Versicherte mit dem privaten PKW oder einem öffentlichen Verkehrsmittel fährt. Stattdessen sieht § 7 Abs. 4 der Krankentransport-Richtlinien vor, dass der behandelnde Arzt auf Wunsch des Versicherten in diesen Fällen eine Anwesenheitsbescheinigung zur Vorlage bei seiner Krankenkasse ausstellen kann.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben zu der Frage des Erfordernisses einer vorherigen Genehmigung darüber hinaus Folgendes vereinbart:

Nach den konkretisierenden Richtlinienvorgaben sind Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung in den definierten Ausnahmefällen, aber auch notwendige Krankentransporte im Zusammenhang mit einer ambulanten Behandlung vorher durch die Krankenkasse zu genehmigen. Die vorherige Genehmigung dürfte bei planbaren Behandlungen (z.B. Dialysebehandlung und onkologische Chemo- oder Strahlentherapie) in der Regel keine Probleme bereiten. Der Arzt kann frühzeitig eine entsprechende Serienverordnung ausstellen. Bei "akut" notwendig werdenden Krankentransporten im Zusammenhang mit einer ambulanten Behandlung dürfte die Einholung einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse allerdings auf Schwierigkeiten stoßen, insbesondere wenn sich die Notwendigkeit dieser Fahrten außerhalb der Geschäftszeit einer Krankenkasse ergibt. Gleiches gilt - unabhängig davon, ob ein öffentliches Verkehrsmittel/ein Privat-PKW oder ein Taxi/Mietwagen benutzt wird - für Fahrten von Schwerbehinderten und Pflegebedürftigen im Sinne des § 8 Abs. 3 Krankentransport-Richtlinien, wenn in diesen Fällen Fahrten zur ambulanten Behandlung ebenfalls aus akutem Anlass durchgeführt werden.

Bei nicht planbaren Krankentransporten zur ambulanten Behandlung und Krankenfahrten mit einem Taxi/Mietwagen in Fällen des § 8 der Krankentransport-Richtlinien kann die nach § 6 Abs. 3 Satz 1 bzw. § 9 der Krankentransport-Richtlinien erforderliche Genehmigung im Einzelfall auch nachträglich eingeholt werden.

Zur Erleichterung des verwaltungspraktischen Ablaufs kann die Krankenkasse im Übrigen überlegen, ob sie Versicherten mit einem Schwerbehindertenausweis mit einem relevanten Merkzeichen oder Versicherten der Pflegestufe 2 oder 3 einen generellen "Genehmigungsausweis" ausstellt. Damit könnte signalisiert werden, dass bei einer vom Arzt für medizinisch notwendig gehaltenen und somit verordneten Fahrt mit einem Taxi oder Mietwagen die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse als erteilt gilt.


ZUZAHLUNGSREGELUNG BEI FAHRKOSTEN

Das GMG hat auch zu einer Änderung der Zuzahlungen bei der Leistungsinanspruchnahme von Fahrkosten geführt. Auch hier gilt die allgemeine Zuzahlungsregelung. Die Versicherten haben daher grundsätzlich für jede Fahrt eine Zuzahlung in Höhe von 10 v.H. der Kosten, mindestens aber 5,- EUR und maximal 10,- EUR und nicht mehr als die tatsächlichen Fahrkosten zu zahlen. Nur bei Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung in Kombination mit einer vollstationären Behandlung beschränkt sich die Zuzahlung bei den Fahrkosten jeweils auf die erste und letzte Fahrt der gesamten Krankenhausbehandlung, wenn durch die Behandlung eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist. Das bedeutet, dass grundsätzlich auch bei Fahrten zur Dialyse oder zu einer onkologischen Strahlen- oder onkologischen Chemotherapie eine Zuzahlung je Fahrt durch den Versicherten zu entrichten ist.

Nach altem Recht wurden Fahrkosten für Versicherte, die nicht als Härtefälle von den Zuzahlungen befreit waren, nur übernommen, wenn die Kosten je Fahrt 13,- EUR überstiegen. Die Versicherten waren somit bis zum 31. Dezember 2003 mit bis zu 13,- EUR je Fahrt an den Kosten beteiligt. Seit dem 1. Januar 2004 beträgt die Zuzahlung nur noch maximal 10,- EUR je Fahrt.

Darüber hinaus ist auch die Zuzahlung bei Fahrkosten durch die Einbeziehung in die sogenannte Überforderungsklausel sozial abgefedert. Danach ist die Belastung der Versicherten mit Zuzahlungen insgesamt auf 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beschränkt. Bei chronisch Kranken ist diese Belastungsgrenze auf 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt reduziert. Zusätzlich werden von jedem Bruttoeinkommen Freibeträge für Ehegatten sowie für Kinder abgezogen, so dass die Lasten für Familien gemindert werden.



Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Verordnung von Krankenfahrten
Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V
(Krankentransport-Richtlinien)

in der Fassung vom 22. Januar 2004
veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004; Nr. 18: S. 1342

zuletzt geändert am 21. Dezember 2004
veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005, Nr. 41: S. 2 937
in Kraft getreten am 2. März 2005



Inhaltsverzeichnis


§ 1 Allgemeines

§ 2 Verordnung

§ 3 Notwendigkeit der Beförderung

§ 4 Auswahl des Beförderungsmittels

§ 5 Rettungsfahrten

§ 6 Krankentransporte

§ 7 Krankenfahrten

§ 8 Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung

§ 9 Genehmigung

§ 10 Information des Versicherten

§ 11 Überprüfung der Richtlinien

§ 12 Inkrafttreten

Anlage 1: "Inhalt der Verordnung"
Anlage 2: "Ausnahmefälle nach § 8 der Richtlinien"


§ 1 Allgemeines
(1) Diese Richtlinien gemäß § 92 Abs.1 SGB V regeln die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransporten und Rettungsfahrten in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Leistungen sind nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vom Vertragsarzt zu verordnen.
(2) Gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme von Krankenbeförderungsleistungen ist § 60 SGB V.

§ 2 Verordnung
(1) Für die Verordnung einer Krankenbeförderungsleistung hat der Vertragsarzt
- die Notwendigkeit der Beförderung nach § 3 zu prüfen und
- das erforderliche Transportmittel nach Maßgabe der §§ 4 bis 7 auszuwählen.
Die Verordnung ist auf dem vereinbarten Vordruck auszustellen. Die Inhalte der Verordnung sind in Anlage 1 geregelt.
(2) Der Vertragsarzt soll die Verordnung vor der Beförderung ausstellen. Nur in Ausnahmefällen, insbesondere in Notfällen, kann er nachträglich verordnen. Ein Notfall liegt vor, wenn sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält.
(3) Bei Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder mit einem öffentlichen Verkehrsmittel ist eine Verordnung nicht erforderlich.
(4) Für die Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen ist ebenfalls keine Verordnung auszustellen, sondern der Versicherte zur Klärung der An- und Abreise direkt an seine Krankenkasse zu verweisen.

§ 3 Notwendigkeit der Beförderung
(1) Voraussetzung für die Verordnung von Beförderungsleistungen ist, dass die Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig ist. Der zwingende medizinische Grund ist auf der Verordnung anzugeben. Liegt ein solcher zwingender medizinischer Grund nicht vor, z. B. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, ist die Verordnung unzulässig.
(2) Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Versicherten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit. Die Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen.

§ 4 Auswahl des Beförderungsmittels
Maßgeblich für die Auswahl des Beförderungsmittels gemäß der §§ 5 bis 7 ist ausschließlich die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Für die Auswahlentscheidung ist deshalb insbesondere der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten und seine Gehfähigkeit zu berücksichtigen.

§ 5 Rettungsfahrten
(1) Der Versicherte bedarf einer Rettungsfahrt, wenn er aufgrund seines Zustands mit einem qualifizierten Rettungsmittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Rettungshubschrauber) befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustands während des Transports zu erwarten ist.
(2) Rettungswagen (RTW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzlicher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrecht zu erhalten oder wieder herzustellen.
(3) Notarztwagen (NAW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, bei denen vor oder während des Transportes lebensrettende Sofortmaßnahmen durchzuführen oder zu erwarten sind, für die ein Notarzt erforderlich ist. Dies gilt entsprechend für die Verordnung von Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF).
(4) Rettungshubschrauber (RTH) sind zu verordnen, wenn ein schneller Transport des Patienten mit einem bodengebundenen Rettungsmittel nicht ausreichend ist. Darüber hinaus sind Rettungshubschrauber anzufordern, wenn eine schnellere Heranführung des Notarztes an den Notfallort zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen oder zur Herstellung der Transportfähigkeit des Patienten mit dem jeweils geeigneten Transportmittel notwendig ist.
(5) Rettungswagen, Notarztwagen, Notarzteinsatzfahrzeuge und Rettungshubschrauber sind über die örtlich zuständige Rettungsleitstelle anzufordern.

§ 6 Krankentransporte
(1) Ein Krankentransport kann verordnet werden, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens (KTW) bedarf oder deren Erforderlichkeit aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist. Die fachliche Betreuung in Krankentransportwagen wird nach den maßgeblichen landesrechtlichen Vorschriften durch qualifiziertes nicht-ärztliches Personal gewährleistet. Die medizinischtechnische Einrichtung ist auf die Beförderung von Nicht-Notfallpatienten ausgelegt.
(2) Der Krankentransport soll auch dann verordnet werden, wenn dadurch die Übertragung schwerer, ansteckender Krankheiten der Versicherten vermieden werden kann.
(3) Krankentransporte zur ambulanten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Dies gilt nicht für Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß § 115 a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß § 115 b SGB V.

§ 7 Krankenfahrten
(1) Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen zählen z. B. auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern. Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet in diesen Fällen nicht statt.
(2) Die Verordnung einer Krankenfahrt mit einem Taxi oder Mietwagen ist zulässig, bei

a) Fahrten zu Leistungen, die stationär erbracht werden (§ 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V),
b) Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß § 115 a SGB V, wenn dadurch eine aus medizinischer Sicht gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden werden kann,
c) Fahrten zu einer ambulanten Operation gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis mit im Zusammenhang mit dieser Operation erfolgender Vor- oder Nachbehandlung.
Einzelheiten zu den Regelungen zu b) und c) sind in § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. §§ 115 a und 115 b SGB V und den darauf beruhenden Vereinbarungen einschließlich dem gem. § 115 b Abs. 1 SGB V gültigen Katalog geregelt.
(3) Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi ist nur dann zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann.
(4) Kann der Versicherte mit einem privaten Kraftfahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln fahren, stellt der Vertragsarzt in den Fällen des Absatzes 2 Buchstabe c und des § 8 keine Verordnung, aber auf Wunsch des Versicherten eine Anwesenheitsbescheinigung zur Vorlage bei seiner Krankenkasse aus.
(5) Falls mehrere Patienten gleichzeitig zum selben Ziel gefahren werden müssen, hat der Vertragsarzt je Patient eine Sammelfahrt unter Angabe der Patientenzahl zu verordnen, sofern keine medizinischen Gründe dagegen stehen.

§ 8 Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung
(1) In besonderen Ausnahmefällen können auch Fahrten zur ambulanten Behandlung außer der in § 7 Abs. 2 Buchstaben b) und c) geregelten Fälle bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse.
(2) Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung sind,
- dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist,
und
- dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.
Diese Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 dieser Richtlinien genannten
Ausnahmefällen in der Regel erfüllt. Diese Liste ist nicht abschließend.
(3) Daneben kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG", "Bl" oder "H" oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in die Pflegestufe 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegen. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.
(4) Die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrt und des Beförderungsmittels ist zu begründen. Fahrten, für die ein zwingender medizinischer Grund nicht vorliegt, z. B. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, sind keine Krankenkassenleistung.

§ 9 Genehmigung
Fahrten nach § 6 Abs. 3 sowie § 8 dieser Richtlinienbedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen. Dauer und Umfang (z. B. Transportmittel, Hin- und Rückfahrt) der Genehmigung werden von der Krankenkasse festgelegt.

§ 10 Information des Versicherten
Der Versicherte soll darüber unterrichtet werden, dass seine Zuzahlung gemäß § 61 Satz 1 SGB V grundsätzlich zehn von Hundert der Kosten je Fahrt - mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt - beträgt. Nur Versicherte, deren Zuzahlungen die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V überschritten haben, sind bei Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung der Krankenkasse für den Rest des Kalenderjahres von weiteren Zuzahlungen befreit.

§ 11 Überprüfung der Richtlinien
Die Auswirkungen dieser Richtlinien werden bis zum 31.12.2004 überprüft.

§ 12 Inkrafttreten
Diese Richtlinien treten mit Wirkung vom 01. Januar 2004 in Kraft.


Dieses Schreiben ist im Auftrag und mit Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung durch das Kommunikationscenter erstellt worden, dient Ihrer Information und schließt Rechtsverbindlichkeit aus.

Mit freundlichem Gruß

Kommunikationscenter
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung