Krankenkasse weigert sich, Eingriff zu übernehmen

[Doppelmama]

Hallo zusammen! Ich lese nun schon einige Zeit mit und habe mir nun ein Herz gefasst, um euch um Rat zu fragen.

Ich bin 44 Jahre alt, habe zwei Kinder, betreue meine 84 Jährige Mutter, bin verheiratet und ... na ja, es ist eine längere Geschichte.

Meine Mutter ist vor 20 Jahren an Brustkrebs erkrankt, aber aufgrund jeglicher fehlender damals bekannter Rezeptoren wurde bei ihr eine Ablatio gemacht und danach nichts mehr. Sie lebt immer noch und ist bis heute von jeglichen Rezidiven verschont geblieben. Zum Glück

Aufgrund ihrer Vorerkrankung bin ich und auch meine Schwestern immer wieder engmaschiger kontrolliert worden. D.h. US und Mammo. Bei mir war und auch bei meinen Schwestern immer alles unauffällig. Bis in den Januar diesen Jahres. Ich tastete einen Knoten in der linken Brust (was ansich schon ein Kunsstück war, da ich sehr dichtes und sehr zystisches Brustgewebe habe). Mein Gyn sagte, ich sollte den im nächsten BZ anschauen lassen. Auch dort US mit dem Befund, es sei ein in die Brust verrutschter Lymphknoten aber gut. Ich ging nach Hause und habe es wieder vergessen. Fast jedenfalls.

Im Sommer diesen Jahres machte meine Schwester mal wieder (nach 3 Jahren) eine Mammographie und bekam eine niederschmetternde Diagnose: BK beidseits. Sie erhielt beidseits eine Mastektomie und ist nun voll dabei mit Chemo usw. Daraufhin bin auch ich zur mammographie ins BZ gegangen und direkt nach den Aufnahmen hiess es, ich hätte mehrere suspekte BEfunde in der rechten Brust und sowieso beide Seiten voll mit Mikroverkalkungen. Links noch nicht so viel, aber rechts sehr ausgeprägt (sie holten sofort meine Bilder von vor vier Jahren aus dem Archiv, da war noch alles so rein wie ein Kinderpopo!!! Verkalkungstechnisch...). Beim Ultraschall meinte der Chefarzt der Radiologie des BZ: "Sie haben aber auch aus jedem DOrf ne Kuh in Ihrer Brust. Da lässt sich ja gar nichts beurteilen!"

Toll! Daraufhin wude eine stereotaktische Stanzbiopsie gemacht, von zunächst EINEM dieser zweifelhaften Herde. Unter der Stanze sagte der Radiologe, er würde erst jetzt unter der Vergrösserung des Ausschnitts in der Mammographie einen zweiten sehr suspekten Herd sehen. Also gut, zweite Stanze direkt im anschluss.

Ich bekam dann nach einer Woche den Befund, dass zwar ganz viel GEwebe verändert sei, aber GSD noch nichts bösartiges dabei sei. Die Betonung lag auf NOCH.

Aufgrund der Diagnose meiner Schwester und meiner anscheinend mit bildgebenden Verfahren nicht zu beurteilenden Brust ("sie sitzen auf einer tickenden Zeitbombe" wörtlicher Kommentar des Chafarztes der Gyn im BZ) kam die senologische Konferenz nun zu der Empfehlung, beidseits eine prophylaktische Mastektomie durchführen zu lassen.

Mir liegen sämtliche Befunde vor, ich habe mehrseitige Gutachten dass daran kein Weg vorbei führt, mein Gyn zuhause, dem ich sehr vertraue, sieht es genauso. Und nun? Meine Krankenkasse weigert sich, den Eingriff zu übernehmen, solange ich nicht BRCA 1 oder 2 Trägerin bin. Die Untersuchung läuft bei meiner SChwester bereits, aber das Ergebnis dauert noch...

Am liebsten würde ich mich gleich operieren lassen, denn ich hab schon seit Januar sooooo ein blödes Gefühl. Der Radiologe sprach von ca 6 suspekten Stellen nur in der rechten Brust, von denen aber nur 2 gestanzt wurden, warum auch immer.

Was soll ich nur tun? OP selber zahlen und danach kämpfen oder warten? ODer was? Bin ratlos. Hat hier jemand schon mal ähnliches erlebt????

Wäre um Rat und Zuspruch dankbar. Irgendwie habe ich das Gefühl, dass diese Bombe schon sehr sehr laut tickt, oder schon hoch ist...

Sorry für den Roman, aber es tut gut, aml alles von der Seele zu schreiben. Danke fürs lesen....

[remeni]

Hallo,
hu, das liest sich sehr gruselig und ich kann deine Angst wirklich verstehen, dass es mehr als drängend ist.
Ich würde persönlich in der KK aufmarschieren und mich nicht mit dem Sachbearbeiter zufrieden geben, sondern seinen Chef verlangen.
Selbst wenn der BCRA Test negativ ausfällt, heisst es nicht, dass damit eine Mutation zweifelsfrei ausgeschlossen ist. Das Chromosom, wo gesucht wird, ist sehr groß und es ist die sprichwörtliche Suche nach der Nadel im Heuhaufen.
Nein, ich würde wie eine Horde wilder Affen in der KK einfallen.
Ich drücke dir auf jeden Fall, dass du deine OP`s bekommst und somit der Kelch BK an dir vorbei geht.

[Doppelmama]

Danke Remini für deine schnelle Antwort. Das Problem ist, dass ich privat versichert bin und die Versicherungszentrale ca. 400 km entfernt von mir ist.... Sie beharren darauf dass eine medizinische Notwendigkeit nur bei Genträgerinnen gegeben ist... Das wirklich herbe ist, dass alle Docs sagen, dass die gesetzliche Versicherung bei dieser Aktenlage die Genehmigung für den Eingriff "durchwinken" würden... Da ich selbstständig bin, ist ein Wechsel aber leider gar nicht so einfach möglich. Es ist zum k.....

So viel zum Thema, dass man bei der PKV besser aufgehoben ist.

[Mary-Lou]

Mir liegen sämtliche Befunde vor, ich habe mehrseitige Gutachten dass daran kein Weg vorbei führt

Hast Du schon mit dem Gyn aus dem Brustzentrum nach der Ablehnung durch die Krankenkasse nochmals gesprochen?
Vielleicht liegt ja ein Formulierungsfehler für die Dringlichkeit (oder was auch immer) in den Gutachten vor . . .
An Deiner Stelle würde ich dort nochmals vorsprechen und die Sachlage schildern.

Ansonsten müsstest Du wirklich warten bis Du das Ergebnis Deiner Schwester hast. Ich weiss, das ist jetzt kein Trost, wenn die Nerven blank liegen: aber Krebs ist kein Notfall und es bleibt dann eben zu hoffen, dass die ganzen Untersuchungen und Auswertungen Deiner Schwester schnell über die Bühne gehen.

Auch ziemlich ratlose Grüße

[Saschue]

Hi,

da könnte man fast meinen, daß das Methode zu sein scheint. Immer erst mal
ablehnen. Damit ist dann schon mindestens die Hälfte abgewimmelt.

Also Widerspruch einlegen und sich notfalls anwaltlich beraten lassen. Die
Unterstützung eines fachkundigen Anwalts kann da manchmal Wunder bewirken.

In der Reha habe ich eine Frau kennengelernt, der die Reha von ihrer Privaten
Versicherung nur ausnahmsweise, unter in Anspruchnahme sämtlicher
Ausnahmetatbestände und unter größtmöglicher Kulanz bewilligt wurde. Wir
haben dann noch eine getroffen, die bei der gleichen Versicherung war. Beim
Vergleich der Genehmigungsschreiben stellte sich heraus, daß es sich - trotz
unterschiedlicher Medikation - um einen Textbaustein handelte....

LG
Saschue

[Elik]

Hallo Doppelmama,

mir fallen außer dem Vorschlag von Christel/Mary Lou nochfolgende Vorgehensweisen zu DeinemProblem ein:

Schildere doch in der Rubrik "Rechtliches & Finanzielles" deinen Fall, dort schreiben oft sehr kompetente User, die sich im Umgang mit Krankenkassen auskennen. (Oder laß Deinen Beitrag von der Moderatorin dorthin verschieben.)

Zumindest manche Kassen haben eine Schlichtungsstelle, die man einschalten kann, bevor es zur Klage kommt, vielleicht auch deine. Das wäre eine Möglichkeit, an deinem seltsamen Sachbearbeiter vorbei zu kommen.

Notfalls, also auch nach abgelehntem Einspruch/Widerspruch, bleibt wirklich nur die Alternative, OP selbst zahlen und anschließend einklagen. Wenn Du tatsächlich mehrere Gutachten hast, die die OP als erforderlich einstufen, solltest Du sehr gute Aussichten auf Erstattung sämtlicher Kosten haben.

Ich hoffe sehr, dass die KK doch noch einlenkt.

Liebe Grüße

Elik

[Mary-Lou]

Saschue, über die medizinische Notwendigkeit einer Kur mag sich vielleicht ja noch streiten lassen . . . In diesem Fall sehe ich die Sachlage aber ganz eindeutig so, dass der Behandler und somit der Arzt über die Art der Behandlung zu entscheiden hat und nicht die Krankenkasse.

Nicht ganz klar ist mir allerdings, Doppelmama, warum Du vorab um eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse gebeten hast. Oder war es von Seiten des BZ nur eine Empfehlung? Oder dreht es sich um einen anschließenden Wiederaufbau?

Immer noch nicht ganz durchblickende Grüße

[Doppelmama]

Hallo Mary-Lou und alle anderen!

Nein, es handelte sich vom BZ nicht um eine Empfehlung sondern um eine - so wörtlich- medizinische Indikation. DIese ist aber lt KV nur bei einem positiven Gentest gegeben. Das Problem ist - lt. Rechtsanwalt, den ich bereits mal gefragt habe, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ein ziemlich schwammiger ist. Ja, es stimmt, dass eigentlich der Arzt entscheidet, was notwendig ist, aber die KV das Recht hat, durch ihre eigenen Ärzte, den Sachverhalt anders beurteilen zu lassen.

Ich habe bei der KV nachgefragt, da bei der Privaten KV ICH das Gegenüber des Arztes bin, das zu zahlen hat und nicht dir PKV.

Nach langen Gesprächen gestern abend, tut sich vielleicht aber auch noch eine andere Möglichkeit auf. Eventuell kann ich doch noch in die GKV wechseln, mal sehen. Ich kann darüber hier nicht mehr schreiben, bevor es nicht sicher ist.

Auf jeden Fall ist es so doof, dass ich/wir (mein Mann ist auch ganz fertig) nun die ganze Zeit mit so einem Mist verbringen müssen und einen unendlichen Papierkrieg führen müssen!

Ich habe mir jetzt heute morgen einen OP-Termin geben lassen und werde auch an dem Termin fest halten. Im Notfall zahlen wir erst mal selbst und kämpfen danach (GSD können wir das...) Die Ärzte haben zu mir gesagt, auf der (wahrscheinlich) sicheren Seite bin ich, wenn ich mich in den nächsten 3 -6 Monaten operieren lasse. Der OP-Termin liegt jetzt 4,5 Monate nach diesem Satz. Irgendwie ist mir dieses ganze Hickhack mit der KV zuviel. Seit ich mich jetzt entschlossen habe, mich operieren zu lassen, egal, wer was zahlt oder nicht, geht es mir besser. Und wer weiss, je nachdem, was bei der OP raus kommt, ist vielleicht die Kostenübernahme kein Problem mehr und ich habe ganz andere Sorgen...

Ich wünsche euch allen viel Kraft auf eurem Weg, super dass es diese Gemeinschaft hier gibt!!

Herzensgrüße und ich melde mich wieder, wenn ich was neues weiss!

[Dyara]

Viele liebe Gruesse,

Konzentriere dich jetzt erstmal auf Deine Operation, alles andere kann man später angehen. Ich wünsche Dir alles Liebe und Gute, Doppelmama.

Dyara

[Mara7]

Hallo Doppelmama,

bist Du Dir sicher, dass die GKV zahlt?

Bei mir, GKV versichert, haben die Ärzte auch gemeint, dass die OP auf jeden Fall übernommen wird, da meine Schwester kurz vor mir mit 40 Jahren und ich mit 45 Jahren erkrankte.

War dann leider nicht so, sie rieten mir zur Vorsorgeuntersuchungen etc.

Ich hab dann glücklicherweise einen Arzt gefunden, der mich trotzdem operiert hat, und was war in der "gesunden" Brust? Lauter Kalkablagerungen! Ach ja, ich hatte ein DCIS, was aus solchen Ablagerungen entsteht, und einen Minitumor.

Prüfe vor einem Wechsel, ob das wirklich bezahlt wird. Ist klar, dass die Private Vers. dich gerne freigibt, wird dann billiger für sie...

[Doppelmama]

Hallo Mara,
nein 100 prozentig sicher bin ich mir nicht. Aber der Chefarzt aus dem (doch recht grossen) Brustzentrum, in dem ich betreut werde, meinte, dass bei meiner Situation die GKV die Genehmigung zur Operation "durchwinken" würde. Und - angenommen, die GKV sagt doch auch nein, bin ich am gleichen Punkt wie jetzt auch. Mal sehen. Ich werde die OP in jdem Fall machen lassen. Bei meherern suspekten Stellen, einem ACR 4, und meine SChwester erkrankt und eine Cousine mit 37, ebenso unsere Mutter... Eigentlich sollte ich lt. PKV ins Hochrisikoprogramm mit jährlicher MRT, Mammographie, US und Stanzen jeder suspekter Stelle Aber lt. den Docs habe ich ein mit bildgebenden Verfahren nicht darstellbares Brustgewebe! ALso jedes Jahr stanzen? Ich hab ja die Rechnungen erhalten (zum weiterreichen an die PKV) und das ganze Programm samt Histologie hat mal eben schlappe 3250 Euro gekostet!!! Die Kosten für OP samt WIederaufbau liegen ca bei 8000 Euro! Hallo? Denken die echt, dass ich nach 3 Jahren aufhöre, mich untersuchen zu lassen? Für den Patienten da sein als Versicherung ist ja das eine, betriebswirtschaftlich denken das andere... Ich kann mich echt nur wundern... Haben die da keine Finanzmathematiker? Und als ich zur Versicherungstante (PKV) sagte, dass Vorsorge ja nicht bedeutet, dass ich nicht erkranke, sondern, dass man eben wartet, bis ich krank bin und eben nur hofft das dann möglichst früh zu finden, meinte sie, ja, das sei so.... Mir fehlten echt die Worte....

Liebe Mara, hat die Kasse denn bei Dir im nachhinein bezahlt, nachdem das DCIS gefunden wurde?

Herzensgrüsse

R.

[Christiane1609]

Hallo Doppelmama,
ich hatte auch schon einige Diskussionen mit meiner privaten Krankenversicherung. Allerdings habe ich die Erfahrung gemacht, dass man hartnäckig bleiben muss. Bitte doch deinen Arzt, die Gründe und die Notwendigkeit noch einmal kurz zusammenzufassen und schicke das noch mal an die PKV. Auch ein persönliches Gespräch ist oft hilfreich. Eine Chemo wäre später viel, viel teurer...

Meine beidseitige Mastektomie mit Wiederaufbau wurden ohne Rückfragen bezahlt, allerdings bin ich auch BRCA-positiv. Zu diesem Thema noch eine Frage; üblicherweise wird doch zunächst die Mutter getestet. Wurde das bei Euch nicht so gemacht?

Ich drücke dir die Daumen, dass die PKV mitspielt. Als hätte man nicht schon genug Probleme.
Viele Grüße
Christiane

[Doppelmama]

Nein, da meine Mutter bereits 60 war bei ihrer Erkrankung, meinte die Humangenetikerin, sei es nicht sicher, ob das Gen, wenn es denn mutiert ist, tatsächlich von ihr kommt, in diesem Alter seien es oft auch "zufällige" Erkrankungen (was für eine Wortwahl....). DIe anderen Krebsfälle kommen alle von der Seite unseres Vaters her (BK, Ek, Lungenkrebs, Darmkrebs, Knochenkrebs....), aber in dieser Linie lebt leider NIEMAND mehr, den man als Referenzperson heranziehen könnte. Deswegen nun zuerst meine Schwester, da sie noch nicht in den Wechseljahren ist und beidseits erkrankt ist und zwar keine Vorstufen mehr, sondern beidseits invasiv wachsende Carcinome.... Und sie will es eh wissen, da sie selbst zwei Töchter hat.

Mit der PKV habe ich viele (vier oder so...?) Schriftwechsel (Gutachten von Chefarzt, Radiologe und senologischer Konferenz...) und nahezu unendliche Telefonate geführt. Sie bleiben dabei, ohne BRCA Nachweis keine Op-Kosten-Übernahme. Klar, ich hätte noch einen Fachanwalt für Medizinrecht einschalten können. Aber ich habe keine Rechtschutzversicherung und die Anwälte sind bei deiser Schadenssumme auch nicht gerade billig. Zumindest müssste man bei diesem Streitwert gleich eine Eingabe beim Landesgericht machen.... Ehrlich gesagt, mir graut davor, das alles durchzuziehen, abgesehen von den Kosten, wenn man keinen Erfolg hat...

Der Arzt hat bereits gesagt, dass er mich auch ohne Nachweis einer Kostenübernahme durch die Versicherung operiert, ein Finanzierungsnachweis der Bank reicht ihm aus Also gut, dann eben so... Aber vielleicht wird es ja mit der GKV was.... Mal sehen.

Danke für euer vieles mitdenken...

[Mara7]

Hallo Doppelmama,

entschuldige, dass ich so spät antworte, aber ich bin nicht mehr so oft hier.

Bei mir hat die Krankenkasse nicht bezhalt, weder wegen DCIS, Erkrankung meiner Schwester, superdichtes Brustdrüsengewebe, bei dem lt. ärztlichem Gutachten ein Tumor nur zu sehen ist, wenn er größer ist etc.
Ich war sogar vor dem Widerspruchsausschuss meiner KK (BA... GE.), und auch da kein Durchkommen.
Geld spielt wohl keine Rolle, ich habe in meinen Schreiben Aufstellungen gehabt, dass die Kosten bereits nach zwei Jahren Vorsorgeprogramm höher wären wie mit einer OP - alles egal.

Wenn Du wechselst, suche Dir die KK mit Bedacht aus und frage bei anderen Betroffenen nach, wie die KK mit der Erkrankung und den Therapien umgeht!

Liebe Grüße und viel Glück

Mara