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Alt 08.02.2004, 21:53
Gast
 
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Standard Leitlinien der Deutschen Urologen zur Vorsorge

Hallo Forumsfreunde,

zumindest zeigt der Urologen-Test von Stiftung Warentest in Test Heft 2/2004 einen kleinen Hoffnungsschimmer.
Immerhin „ein Drittel der Urologen war mit „e v i d e n z b a s i e r t e r Medizin" vertraut - sie machten also die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien zur Grundlage ihrer Beratung“.

Wenn ein Urologe zu den zwei Dritteln gehört hat, die „offenbar k e i n gesichertes Wissen über den Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen“ hatten und „g l a u b t e n ..., dass eine früh erkannte Erkrankung grundsätzlich die Heilungschancen verbessere“, sollte man allerdings „laufen“.

Sehr gute Ausnahmefälle gibt es auch. Vielleicht werden diese mehr, wenn die Pflicht zur ärztlichen Weiterbildung eingeführt ist.

Bis dahin: wer vorher wissen will, worüber sein Urologe ihn aufklären sollte bzw. welche Fragen er ihm stellen sollte, findet bei den LEITLINIEN z.B. zu PSA-Bestimmung und PK-Diagnostik weitere Hinweise, die u.a. auch Alternativen zu aggressiven lokale Therapien aufzeigen.

Tschüs
Udo


Leitlinien der Deutschen Urologen -Früherkennung des Prostatakarzinoms (Kurzfassung)

Leitlinien der Deutschen Urologen
PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik
(Früherkennung des Prostatakarzinoms)
Kurzfassung

unter Mitwirkung von
Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Berufsverband der Deutschen Urologen (BDU)
Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO)
Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG)
Deutsche Krebshilfe e.V. (DKH)
Bundesarbeitsgemeinschaft Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. (BPS) u.a.

Als häufigste Krebserkrankung bei Männern hat der Prostatakrebs eine besondere Bedeutung erlangt. Da dieser Krebs nur im Anfangsstadium geheilt werden kann ist eine Früherkennungsuntersuchung sinnvoll. Um die Untersuchung zu vereinheitlichen und eine qualitätsgesicherte Versorgung der Bevölkerung zu ermöglichen, ist die vorliegende Leitlinie nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) im i n t e r d i z i p l i n ä r e n Konsens erstellt worden. Sie erfüllt die Kriterien der z.Zt. höchsten wissenschaftlichen Anforderung und ist nach zwei nominalen Gruppenprozessen unter Einschluss der e v i d e n z b a s i e r t e n Medizin eine S-3 Leitlinie.

Vorgehen bei Wunsch zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

Das Eintrittsalter in die jährliche Früherkennung liegt bei 50 Jahren; bei 45 Jahren, wenn eine f a m i l i ä r e Belastung besteht. Eine letzte Früherkennung erfolgt mit 75 Jahren, bei steigender Lebenserwartung auch später. Die digital-rektale Palpation allein ist k e i n e Früherkennungsuntersuchung, sie wird durch die Bestimmung des PSA-Wertes ergänzt. V o r der ersten PSA-Bestimmung ist die A u f k l ä r u n g über nachfolgend notwendig werdende Maßnahmen wie Biopsie der Prostata, die Behandlung und deren Risiken notwendig. Ein erhöhter PSA-Wert muß vor einer weiteren Diagnostik kontrolliert werden. F e h l e r quellen in der Präanalytik und Analytik sind zu beachten und auszuschliessen. Der Schwellenwert von 4,0 ng/ml wird z.Zt. als Indikation zu einer weiteren Abklärung mit einer B i o p s i e unter s o n o g r a p h i s c h e r Kontrolle (Ultraschall) und A n t i b i o t i k a schutz gesehen. Stanzbiopsien werden in den bekannt häufigsten Tumorregionen, vorwiegend also lateral entnommen. Die Anzahl der Biopsien ist abhängig von dem durch transrektale Sonographie ermittelten Volumen der Prostata, beträgt aber m i n d e s t e n s 6 Biopsien. Eine h ö h e r e Biopsiezahl verbessert die Diagnose eines Karzinoms. Bei nicht eindeutigem oder zweifelhaftem bioptischen Befund, fehlendem Karzinomnachweis bei gleichbleibendem oder steigendem PSA-Wert, einer High Grade PIN (prostatische intraepitheliale Neoplasie) oder einer ASAP (atypical small acinar proliferation), wird eine Rebiopsie mit mindestens 6 Gewebeproben i n n e r h a l b von sechs Monaten nach Ausschluß aller intra- und extraprostatischen Störfaktoren vorgenommen. V o r der erneuten Biopsie wird 2 Wochen lang ein A n t i b i o t i k u m gegeben und dann eine erneute PSA-Bestimmung durchgeführt, um eine e n t z ü n d l i c h (Prostatitis-) bedingte PSA-Erhöhung auszuschließen.

Erklärung der Konsensusgruppe

Eine Prostatakarzinomfrüherkennungsuntersuchung geht vom Untersuchten s e l b s t aus. Die Bevölkerung soll verstärkt auf die Möglichkeit der Früherkennung hingewiesen werden. Durch eine solche Untersuchung kann der Tumor im heilbaren Stadium entdeckt werden. Sie erfolgt nach individuellem Wunsch bei einer Lebenserwartung von mindesten s 10 Jahren nach einer i n t e n s i v e n Aufklärung. Die Aufklärung beinhaltet auch, dass keine Kosten-Nutzen-Analyse vorliegt.
Die PSA-basierte Früherkennung mit einem Schwellenwert (cutoff) von 4.0 ng/ml senkt die Prostatakarzinommortalität m ö g l i c h e r w e i s e um 4 % pro Jahr. Es können auch Tumoren entdeckt werden, die klinisch zum Zeitpunkt der Diagnose n i c h t therapiebedürftig sind. PSA kann bundesweit bestimmt werden, die Blutabnahme ist zumutbar. Die PSA-Bestimmung löst die alleinige digitale Untersuchung der Prostata ab. Der PSA-Wert diagnostiziert n i c h t das Prostatakarzinom, sondern stellt die Indikation zur Biopsie. Zu beachten sind Einflußgrößen mechanischer, entzündlicher und medikamentöser Faktoren.

PSA-Testverfahren sollen zertifiziert werden. Von den Herstellern ist eine Standardisierung der PSA-Bestimmungsverfahren im Rahmen einer Qualitätssicherung zu fordern. Der positive Vorhersagewert liegt im PSA-Bereich zwischen 2-4 ng/ml bei 10 %, von 4-10 bei 25 %, über 10 ng/ml bei 50-60 %. Ein Schwellenwert von 4.0 ng/ml erscheint in Abwägung der kurativen Intention vertretbar (5 Biopsien, um 1 Karzinom zu finden). Der Zugewinn an heilbaren Tumoren bei Absenkung auf 3 ng/ml beträgt lediglich 2%.

Wenn eine Früherkennungsuntersuchung nach sorgfältiger Information über Nutzen und Risiko g e w ü n s c h t wird, so muß sie sachgerecht durchgeführt werden; diese Forderung schließt die Aufarbeitung und Befundung der Stanzbiopsien durch den Pathologen ein.
Die Früherkennung wird durch Neuentwicklung von Standards, patientenspezifischer Algorithmen und individualisierter Risikoprofile in Zukunft verbessert. So finden z.B. unterschiedliche Formen des PSA-Moleküls oder die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (~0,75 ng/ml / Jahr), mit dem gleichen Testsystem gemessen, Beachtung. Die qualitätsgesicherte Bestimmung des PSA-Werts unter Angabe des Testsystems ist eine Grundvorraussetzung.

Studien zu P a t i e n t e n präferenzen ( s h a r e d d e c i s i o n m a k i n g ) und ein bevölkerungs-bezogenes Monitoring in ausgewählten Regionen werden zur Qualitätssicherung gefordert. Die Bestimmung des prostata-spezifischen Antigens (PSA) ist zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms nach gegenwärtigem Kenntnisstand unverzichtbar. Die Bevölkerung soll über die Möglichkeit einer solchen Untersuchung informiert werden.

Sie ermöglicht in ca. 70 % in Verbindung mit der dadurch veranlassten bioptischen Untersuchung die frühzeitige Erkennung eines Malignoms und somit einer kurativen Therapie.
Patientenaufklärung vor erster PSA-Bestimmung

Die Aufgabe der Prostata

Die Prostata liegt zwischen der Harnblase und dem äußeren Schließmuskel, der für die Urinentleerung notwendig ist und bildet den Großteil der Samenflüssigkeit. Beim Samenerguss kommt es durch eine Zusammenziehung der Prostata zur Entleerung der Samenflüssigkeit.

Das Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist ein Tumor des ä l t e r e n Mannes, 80 % der Erkrankten sind über 65 Jahre alt. Im lokal begrenzten Stadium ist es durch eine radikale Operation oder eine Strahlentherapie in mehr als 80% langfristig heilbar. Leider sind bei etwa 20% der Patienten M i k r o m e t a s t a s e n nicht zu erkennen, die zu einer den ganzen Körper einbeziehenden Krankheit geführt haben.
N i c h t jeder Mann verstirbt zwangsläufig an einem Prostatakarzinom, dies weiß man aus Untersuchungen z.B. von Unfallopfern oder Patienten in höherem Alter (über 75 Jahre), die an anderen Erkrankungen verstarben und einen sogenannten klinisch nicht bedeutsamen Tumor der Prostata hatten, an dem sie vermutlich nie gestorben wären. Möglicherweise hängt eine f e t t reiche Ernährung mit der Entwicklung eines bösartigen Prostatatumors zusammen. Eine Vorbeugung gibt es zur Zeit noch nicht.
Um den Zwiespalt einer "Ü b e r t h e r a p i e" und einer sinnvollen heilenden Therapie zu überbrücken, muss die Früherkennungsuntersuchung des Prostatakarzinoms den aufgeführten Anforderungen gerecht werden.

Früherkennung des Prostatakarzinoms

Die ungefähr kastaniengroße Prostata kann mit dem Finger vom Enddarm her ertastet werden. Eine ertastete (Palpation) knotige Veränderung kann auf einen bösartigen Tumor hinweisen. Dies ist dann aber meist kein sog. "Anfangskrebs" mehr. Die Palpation entdeckt nur einen geringen Prozentsatz der Karzinome und ist u n t a u g l i c h als Maßnahme zur Früherkennung. Beschwerden des Wasserlassens haben eher ihre Ursache in einer g u t a r t i g e n Vergrößerung der Prostata des älteren Mannes als durch Prostatakrebs. Das PSA, ein Eiweißmolekül, das zur Verflüssigung der Samenflüssigkeit notwendig ist, kann aus dem Blut bestimmt werden. bei einem PSA-Wert von z.Zt. ab 4 ng/ml wird weiter untersucht. Nicht alle erhöhten Werte deuten auf einen bösartigen Tumor hin, eine mögliche Ursache kann z.B. eine E n t z ü n d u n g der Prostata sein. Auch Einwirkungen auf die Prostata relativ kurz vor der Blutabgabe, wie R a d f a h r e n, G e s c h l e c h t s verkehr, V e r s t o p f u n g etc., können den PSA-Wert momentan erhöhen. Hieraus kann sich eine gewisse Verunsicherung auf Seiten des untersuchten Mannes ergeben. Auf der einen Seite kann die PSA-Erhöhung nicht durch einen bösartigen Tumor verursacht sein, auf der anderen Seite bleibt die Angst, dennoch ein Karzinomträger zu sein. Der Arzt bietet die PSA-Bestimmung an, da frühentdeckte auf das Organ beschränkte Tumoren heilbar sind.

Behandlung rechtzeitig erkannter Tumoren

Bei einem gesunden Mann mit der Diagnose eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms im Alter von 50 - 70 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit hoch, am Prostatakarzinom in den nächsten 10 - 15 Jahren zu versterben, wenn es unbehandelt bleibt.

Bei Karzinomentdeckung ist eine statistische Wahrscheinlichkeitsberechnung einer bereits fortgeschrittenen Krankheitssituation möglich. Liegt mit h o h e r Wahrscheinlichkeit ein lokal begrenzten Tumor vor, ist eine definitive Therapie in Form der radikalen Operation oder der Strahlenbehandlung anzustreben. Bezüglich der Nebenwirkungen wie f e h l e n d e Gliedsteife, können moderne Therapieformen eine akzeptable Lebensqualität herstellen, insbesondere auch deswegen, weil die Orgasmusfähigkeit nicht grundsätzlich beeinträchtigt wird.
Im Rahmen der radikalen Operation ist es häufig n i c h t möglich, die feinen Nervengefäße, die für die Gliedsteifigkeit verantwortlich sind, zu schonen. Eine weitere Gefahr besteht in der V e r l e t z u n g des äußeren Blasenschließmuskels, so dass möglicherweise nach der Operation eine Urin i n k o n t i n e n z (gelegentliches Harnträufeln bis hin zur vollständigen Unmöglichkeit, Harn halten zu können) besteht. Eine Blutübertragung während der Operation k a n n nötig werden, da um die Prostata herum sehr viele Blutgefäße verlaufen, die in der Operation zum Teil eröffnet werden müssen. Moderne Operationsmethoden erfordern diese Maßnahme jedoch nur noch selten. Wird die radikale Entfernung der Prostata über einen Unterbauchschnitt angestrebt, so werden in der gleichen Sitzung L y m p h knoten entfernt. Sind diese frei von Tumorzellen, wird die Operation durchgeführt. Sind diese b e f a l l e n, so wird in Abwägung der Operationsrisiken und dem Nutzen, den der Patient hat, eine Entfernung der Prostata n i c h t angestrebt. Bei einer Operation vom Damm her können Lymphknoten nicht gleichzeitig entfernt und untersucht werden, sie erlaubt jedoch einen kürzeren Zugang für die Entfernung der Prostata. Die Gefahr einer möglichen S t u h l inkontinenz ist bei dieser Operationsmethode g r ö ß e r. Auch die Strahlentherapie führt in einem g e r i n g e m (<50% n. 4-5 J) Ausmaß zur Gliedversteifungsstörung, s e l t e n zur H a r n inkontinenz, aber in w e n i g e n Fällen zu unangenehmen R e i z zuständen des Endarms und der Blase.

Behandlung fortgeschrittener Tumoren

Ein fortgeschrittenes Tumorstadium ist nicht heilbar. Eine H o r m o n e n t z u g s t h e r a p i e wird als erste Therapie sofort oder auch verzögert eingeleitet. Diese kann zum einen durch die irreversible Entfernung des Testosteron-bildenden Hodengewebes erreicht werden, zum anderen mit gleicher Wirkungsweise durch eine m e d i k a m e n t ö s e Therapie. Letztere hat den Vorteil dass sie nicht irreversibel ist und somit auch i n t e r m i t t i e r e n d angewendet werden kann, falls sich die zur Zeit in Studien untersuchte sog. intermittierende Therapie als vorteilhaft herausstellt. Ziel einer solchen Therapie ist es, den Prostatakrebs u n t e r K o n t r o l l e zu halten.
Zu den Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapie gehört der Verlust der durch das männliche Geschlechtshormon stimulierten Körperfunktionen. Es kommt üblicherweise zum Verlust der Erektionsfähigkeit (Gliedsteifigkeit) und zu einem Verlust des Geschlechtstriebes, weiterhin zu i n d i v i d u e l l sehr unterschiedlich starken H i t z e w a l l u n g e n, mentalen Beeinträchtigungen und nachlassendem Bartwuchs, in einigen Fällen kann eine schmerzhafte Brustschwellung entstehen.
Vor diesem Hintergrund ist es nachvollziehbar, dass ein derart komplexes System einen Spezialisten erfordert, der in enger Vernetzung z.B. mit Hausärzten, Strahlentherapeuten und O n k o l o g e n die Diagnostik und eine stadiengerechte Therapieberatung des Patienten durchführt, so dass der Patient eine informierte Entscheidung treffen kann. Ganz wichtige Aspekte sind auch L e b e n s s i t u a t i o n und Präferenzen des Patienten, die in die Beratung mit einbezogen werden sollen, so dass eine individuell auf den Patienten zugeschnittene Therapieentscheidung getroffen werden kann.
Weitere Fragen kann jeder Urologe individuell klären.

Vollversion:
http://www.urologenportal.de/index.php?id=350
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  #2  
Alt 02.03.2004, 16:11
Gast
 
Beiträge: n/a
Standard Leitlinien der Deutschen Urologen zur Vorsorge

Das alles kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich um Vorsorgeuntersuchungswerbung der daran ( an der Vorsorge) finanziell interessierten Interessengruppe der UROLOGEN handelt.

Es wird von namhaften Ärzten anderer Fachrichtungen der dringende und begründete Verdacht geäussert, dass die ganze sogenannte "Vorsorgeuntersuchung" keinesfalls die Lebenszeit, sondern nur die Leidenszeit verlängert und es dafür jede Menge "Vorsorgeopfer" gibt, die ohne "Vorsorge" nie in Ihrem Leben bemerkt hätten, dass sie überhaupt eine Prostata haben und viel später an etwas ganz anderem gestorben wären, wenn Sie nie zur "Vorsorgeuntersuchung" gegangen wären.

Diese sogenannte Vorsorge sorgt in Wirklichkeit überhaupt nicht vor, sondern ist eine Früherkennung. Eine wirkliche Vorsorge in Sinne von Prostatakrebsverhinderung versuchen die UROLOGEN systematisch zu unterdrücken und mit Desinformation zu verhindern, um sich nicht selber das Geschäft zu verderben. Es ist bekannt, dass der Proststakrebs stark hormonabhängig ist, was zur Therapierung ausgenutzt wird (Kastration). Dagegen werden praktisch keine Untersuchungen gemacht, unter welchen Hormonellen Bedingungen sich überhaupt so ein Karzinom bildet. Die wichtigste Untersuchung wäre, ob PK-Patienten zur Gruppe mit hohem oder niederem Testosteronspiegel gehören, zur Gruppe mit hohem oder niederem Östrogenspiegel. Es gibt Hinweise darauf, dass sich so ein Karzinom nur unterhalb eines gewissen Testosteronlevels bildet. Wenn man das statistisch erhärten würde, wäre "Vorsorge" : bei allen Männern über 45 Jahren den Testosteronspiegel zu bestimmen und gegebenenfalls zu ergänzen. Dafür bräuchte es aber absolut keine UROLOGEN, die von Haus aus Chirurgen sind und deshalb zur eigenen Existens Prostatakrebsfälle brauchen die Sie operieren können. Deshalb versuchen UROLOGEN solche Fragestellungen im Keim zu ersticken, zum Schaden aller Männer.......

Es werden Millionen für Studien ausgegeben, um zu beweisen, dass Wasser den Berg hinauf läuft und die sogenannte Vorsorgeuntersuchung doch vielleicht einen ganz klitzekleinen Nutzen für für Patienten haben könnte, aber es wird kein Cent ausgegeben, um zu erforschen, ob und wie man die ganze Krankheit vorbeugend verhindern kann.

Es gilt einen Zweifrontenkrieg zu führen, einmal gegen die Krankheit selber und andererseits gegen die UROLOGENMAFIA, die das Unglück anderer nur finanziell für sich optimal ausschlachten will nach den Richtlinien Ihrer Zunftordnung, "Behandlungsrichtlinie" genannt !
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  #3  
Alt 02.03.2004, 20:36
Gast
 
Beiträge: n/a
Standard Leitlinien der Deutschen Urologen zur Vorsorge

Gegen wegen kämpfst Du eigentlich, Truman!
Gottlob gibt es Ärzte die uns helfen können, insbesondere die Urologen.
Udo H.
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