5 Zentimeter sind kein Todesurteil

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Fünf Zentimeter sind kein Todesurteil

Neue Erkenntnisse darüber, wie Metastasen entstehen, stellen gängige Krebstherapien in Frage

Am schwersten wiegt die Unsicherheit. Wer erfährt, dass er an Brust-, Darm- oder Prostatakrebs erkrankt ist, kann sich oft jahrelang nicht sicher sein, was das für ihn bedeutet. Am Anfang stehen Operationen, Bestrahlungen und Chemotherapien – doch wenn die überstanden sind, beginnt das Warten. Dass man geheilt ist, weiß man erst einigermaßen sicher, wenn es nach zehn Jahren keinen Rückfall gab.


Der Grund für die lange Ungewissheit ist nicht der Tumor, der zuerst entsteht. 19 von 20Patienten, die an Krebs sterben, erliegen nicht diesem Primärtumor in Brust, Prostata oder Darm. „Die Absiedlungen, die sich in anderen Organen festgesetzt haben, entscheiden darüber, ob Krebs geheilt werden kann oder nicht“, sagt Dieter Hölzel vom Krebsregister des Tumorzentrums München.


Kein Wunder also, dass Forscher seit langem versuchen, die Regeln zu ergründen, nach denen Tochtergeschwulste entstehen. Nun aber gerät das bisherige Bild ins Wanken: „Wir gehen davon aus, dass es in den meisten Fällen schon viel früher zu Absiedlungen kommt, als wir bislang angenommen haben“, sagt Hölzel. „Metastasen entstehen oft lange vor der Entdeckung des Primärtumors.“


Die Schlussfolgerung ziehen der Arzt und seine Kollegin Jutta Engel aus den Daten von 12400 Brustkrebspatientinnen, die zwischen 1978 und 1996 im Münchner Krebsregister erfasst wurden (1). Brustkrebs ist der Sammelname für fast zwei Dutzend unterschiedlicher Krebstypen mit sehr verschiedenen Heilungschancen. Sechs bis sieben von zehn Patientinnen besiegen ihren Brustkrebs – mitunter auch dann, wenn er bei der Entdeckung schon recht groß ist. Schlecht sind die Aussichten dagegen, wenn sich Metastasen gebildet haben.


Bislang gab es nur ein einfaches Modell, wie sich diese gefährlichen Tochtergeschwulste bilden. Demnach entsteht Krebs ursprünglich aus einer einzigen Zelle, die meist durch Zufall einen ersten genetischen Schaden erleidet. Diese Zelle teilt sich dann häufiger als sie soll, und irgendwann bekommt eine ihrer Tochterzellen einen zweiten Defekt, der ihr Wachstum weiter enthemmt. Nach einer gewissen Zeit dominieren die Abkömmlinge dieser Tochterzelle in dem Tumor, weil sie sich am schnellsten vermehren. Dadurch, dass sich immer neue Zellen mit neuen Fähigkeiten durchsetzen, verändert ein Tumor während seines Wachstums sprunghaft seine Eigenschaften. Wenn er bereits recht groß ist – so das bisherige Modell – lösen sich Zellen aus der Geschwulst heraus und lassen sich anderswo im Körper nieder. Dort wachsen sie zu Metastasen heran.


Die Analysen von Engel und Hölzel zeigen aber, dass dieser Ablauf nur auf einen Teil der Brusttumore zutrifft. Vielmehr lassen sich rückblickend die Krebsherde der 12400 Frauen nach der Neigung zur Metastasierung in drei Gruppen unterteilen. Die erste Gruppe bilden Tumore, die gar nicht metastasieren oder erst dann, wenn sie längst mehrere Zentimeter Durchmesser haben. Von den Frauen in dieser Gruppe lebt selbst dann noch jede zweite, wenn ihr Krebsherd bei der Diagnose bereits zwischen zwei und fünf Zentimetern groß war.


Aber es gibt auch das andere Extrem. Den Münchner Daten zufolge finden sich bei 20 bis 30Prozent der Frauen mit nur wenigen Millimeter kleinen Tumoren bereits Metastasen in Lymphknoten. Die Krebsherde selbst waren so winzig, dass Ärzte nur durch Zufall auf sie aufmerksam wurden. „Das bedeutet, dass es Tumore gibt, die schon unheilbar sind, lange bevor sie überhaupt entdeckt werden können“, sagt Hölzel.


Diese Erkenntnis hat wichtige praktische Konsequenzen. Sie erklärt nämlich, warum der Früherkennung und auch der Behandlung von Krebs Grenzen gesetzt sind. Ziel von Früherkennungsmethoden wie der Mammographie (die bis Ende nächsten Jahres flächendeckend angeboten werden soll) ist es, Krebs zu entdecken, solange er noch heilbar ist. Dazu muss ein Tumor aber auf einem Röntgenbild zu sehen sein, bevor er Metastasen bildet. „Bei diesen Tumoren verbessert es tatsächlich die Heilungschancen, wenn man sie früh entdeckt“, sagt Hölzel. Doch die Zahl solcher Tumoren ist Hölzels Daten zufolge klein: Nur jeder dritte bis vierte Brustkrebs beginnt erst zwischen ein und zwei Zentimeter Größe zu metastasieren.


Dass viele Krebsherde schnell Absiedlungen bilden, stellt auch den Sinn von weitreichenden Operationen und Bestrahlungen in Frage. Bei der Diagnose sind die Weichen nämlich schon weitgehend gestellt: Wenn ein Tumor zu diesem Zeitpunkt noch nicht metastasiert hat, genügt es, ihn herauszuschneiden. Je nach Krebsart wird noch eine Therapie mit Hormonen oder Zytostatika oder auch eine Bestrahlung begonnen.


Wenn ein Tumor bei der Diagnose aber bereits metastasiert hat, dann nützt eine Brustamputation auch nicht mehr als das alleinige Herausschneiden des Knotens. Hölzel kritisiert zudem, dass zu oft Lymphknoten aus der Achselhöhle herausoperiert werden. „Nach unseren Daten haben die Frauen davon keinen Vorteil“, sagt er. „Sie leiden aber unter erheblichen Komplikationen.“ (2)


Dass zusätzliche Therapien bei metastasiertem Krebs kaum weiterhelfen, wundert den Immunologen Christoph Klein von der Universität München nicht. Auch er untersucht die Bildung von Metastasen. Dazu nutzt er genetische Methoden. Seit etwa 15Jahren wissen Forscher, dass bei einem Drittel der Patientinnen mit Brustkrebs einzelne Krebszellen auch im Knochenmark zu finden sind. Mittlerweile gibt es Methoden, diese Zellen herauszufischen.


Das hat die Gruppe um Klein und seinen Kollegen Oleg Schmidt-Kittler bei 371Frauen mit frischer Brustkrebs-Diagnose getan (3). Etwa bei jeder vierten Patientin wurden die Forscher fündig. Mal entdeckten sie in einer Knochenmark-Probe eine, mal zwei oder drei solcher Brustkrebs-Zellen. Dann haben Klein und Schmidt-Kittler das Erbgut dieser Zellen nach Fehlern und Schäden untersucht, die für Krebs typisch sind. Das Muster der Defekte verglichen sie mit dem Muster der Genschäden, die der Haupttumor aufwies.


Das Ergebnis passt ebenfalls nicht ins bisherige Bild von der Metastasierung: Wenn sich Tochtergeschwulste nämlich erst spät absiedeln, müssten Haupttumor und Metastasen die meisten Gendefekte teilen. „Das Fehlermuster der Zellen aus dem Knochenmark stimmte aber nur in einem von sieben Fällen mit dem Muster des Primärtumors überein“, sagt Klein. Meist gab es in den Zellen aus dem Knochenmark deutlich weniger Defekte. Daher müssen sich diese Zellen vom Tumor abgespalten haben, bevor dieser weitere Schäden angesammelt habe.


Wenn sich dieser Befund bestätigt, dann könnte er zwei bisher unverstandene Phänomene erklären. So haben Forscher keine gute Begründung dafür, warum es manchmal Jahre dauert, bis nach der Entfernung eines großen Primärtumors Metastasen auftreten. Andererseits gibt es auch das umgekehrte Phänomen: Bei jeder 14.Patientin mit Brustkrebs sind zwar bei der Diagnose Metastasen zu finden, doch vom Primärknoten fehlt jede Spur. Offenbar ist er noch so klein, dass er nicht zu entdecken ist.


Für Klein sind das Indizien dafür, dass sich bei vielen Tumoren schon sehr früh Zellen im Körper verteilen: „Danach beginnt jede Zelle ihre eigene Entwicklung“, sagt Klein. „Manchmal teilt sich eine Zelle schneller, manchmal langsamer als der Primärtumor.“


Wenn Metastasen und Haupttumor schon früh getrennt Wege gehen, wundert es auch nicht, dass Chemotherapien, die bislang gegen Haupttumoren entwickelt werden, bei Tochtergeschwulsten nur begrenzte Wirkung haben. „Die Therapie wird erst vorankommen, wenn sie gezielt auf Metastasen und nicht auf den Haupttumor ausgerichtet ist“, prophezeit Klein.


KLAUS KOCH


(1)European Journal of Cancer, Bd.39, S.1794, 2003


(2)Breast Cancer Research and Treatment, Bd.79, S.47, 2003


(3)PNAS, Bd. 100, S.7737, 2003

Hallo, Ilona! Danke dafür, daß du uns diesen interessanten Artikel hier ins Forum reingestellt hast. Ein Bekannter rief mich nämlich an und meinte, du, heute steht in der Bild ein Artikel über die verschiedenen Arten von Brustkrebs. Der Artikel sah natürlich ganz anders aus als der in der Süddeutschen Zeitung! Ich finde, er ist sehr sachlich geschrieben und sollte eigentlich dazu dienen, die Früherkennung weiter zu spezialisieren und auch auf Frauen vor 49 Jahren auszudehnen. Ich gehöre nämlich zu denjenigen Frauen, die vor 49 Jahren an einem Brustkrebs erkrankten und der war dann noch nicht mal im Mammografie-Bild zu sehen, obwohl er schon 3 cm groß war! Sowas gibt´s tatsächlich auch. Die Metastase in der Achsel mit 2,5 cm war auch nicht zu verachten. Bislang bin ich jetzt nach 4 Jahren von weiteren Absiedelungen verschont geblieben. Aber wenn ich den Artikel richtig gelesen habe, dann gibt es eigentlich für nichts mehr eine Garantie beim Überleben von Brustkrebs. Egal, welche Therapie angewendet wird. Daher bin ich dafür, daß jede Frau schon vor einer irgendwann möglichen Erkrankung über Brustkrebs Bescheid weiß und dann entsprechend ihrem Wissen über Art, Beschaffenheit und Auswirkungen der Therapien selbstbestimmt entscheiden kann, wie sie denn nun behandelt werden möchte. Diese Fremdbestimmung durch Ärzte ist ja nun auch nicht gerade immer nützlich, das mußte ich leider am eigenen Leibe schmerzlich erfahren.
Also, in dem Sinne, weiterhin solche Artikel, die dazu dienen, uns mehr und mehr die Augen zu öffnen über die vielfältige Beschaffenheit von Brustkrebs.
Herzliche Grüße von Monika :=)

Hallöchen,

danke, für den guten Artikel, Ilona. Habe ihn auch mit Interesse gelesen. Ist sehr verständlich geschrieben, und vor allem kommt da wieder mal die Mystik des Krebses ans Tageslicht:
... kann oder kann auch nicht ...
... kann oder kann auch nicht ... !

Jetzt wär das natürlich toll, (hi, liebe Monika!), wenn JEDE Frau überhaupt schon vor irgendwelcher möglicher Erkrankung über Brustkrebs genaustens Bescheid weiss, damit sie im Ernstfall sich richtig zu entscheiden weiss.
Aber seufz, Du weisst ja, wie das in der Regel so ist: So lange man NICHTS hat, interessiert es einen auch kaum.
Da liegen zwar im Wartezimmer des Gynäkologen ein paar Prospektchen rum, wie man z.B. die eigene Brust vorsorglich abtasten kann, die guckt man sich dann mal an, oder steckt sie vielleicht auch ins Handtäschchen um sie mit nach Hause zu nehmen. Aber das war's dann schon.
Lägen jetzt auch noch Prospektchen rum, die das oben erwähnte über Krebs aus dem Artikel beschreiben, würde die eine oder andere Frau das zwar lesen, (manche erst GAR nicht, und zwar aus Angst), aber wahrscheinlich seufzend wieder zurück legen und das Thema innerlich sofort beiseite schieben, in der Hoffnung, dass so ein Schicksal sie selber nie treffen wird.
Selbst wenn jeder Gynäkologe die Frau in einem Gespräch über Krebs genaustens informiert, ohne dass die Frau überhaupt danach gefragt hat, wär's unsinnig, weil sie's gar nicht wissen will. - Und so lange sie sowieso nichts darüber fragt, sagt er eh nix!

Wie kann man also richtige Aufklärung machen für Nichtbetroffene? - Ich bin aber der gleichen Meinung wie Du, liebe Monika, dass das unbedingt hin muss, nur ... leider ist's nicht so einfach.
Wäre noch eine Idee, wenn wir hier Vorschläge dazu sammeln könnten, gell?

Bis später, Ihr Lieben.
ganz liebe Grüssli von
der "krassen" Brigitte

Die Erkenntnis, daß es nach Auftauchen einer Krebsdiagnose keine Garantie mehr für endgültige Heilung gibt, die gilt schon lange für fast alle Krebsarten. Die Mediziner und Wisdsenschaftler wissen das , deshalb gibt es ja auch immer wieder Diskussionen um "unnötige" Behandlungen bzw. Untersuchungen. Was nützt es mir als Patient, wenn ich fürhzeitg um einen Befund weiß, dem die Medizin nichts entgegen zu setzen hat. Das ist ja das eigentliche Problem, um das im Moment überall gestritten wird. Betroffenen möchten Früherkennung ..., Mediziner haben die Erkenntnis, daß es mehr psychische Belastung macht und sie im Prinzip nichts greifbares in der Hand haben (z.B. Chemotherapie heilt nur in 4-6% aller Fälle, 94-96% der chemoth. Behandelten müssen irgendwann wieder mit Rezidiven rechnen).

Aber wie hier im Forum Beispiele zeigen, gibt es immer wieder Betroffene, die die bekannten Stastiken lange überleben. Zumindest gibt das Mut, sich neben der Medizin auch eine eigene Überlebensstrategie zu entwickeln. Denn das Überleben hängt nicht allein von der Medizin ab und die Lebensqualität schon gar nicht. Es gilt, die Abwehrkräfte zu stärken - über die PSyche, Ernährung, Einstellungsveränderung, etc...

Gruß von Robie

Hallo Robie,
deine letzten 2 Sätze sind besonders entscheidend für mich.
Nach Statistiken wäre ich schon längst nicht mehr, oder hätte zumindest schon ein Rezidiv.
Zeitungsberichte,wie hier im Vorfeld geschrieben wurde, lassen mich immer erstarren und ich falle in ein tiefes Loch.
Ich nehme mir immer vor, solche Beiträge nicht zu lesen, aber es könnte ja doch mal was für mich Positives darin stehen.
Alles Gute
Doris

Hallo, Robie, es gibt - so wie ich das sehe- keine unnötigen Behandlungen. Es gibt nur aufgrund der Unkenntnis der Ärzte zuviele falsche Behandlungen mit der Frau als Versuchskaninchen. Würde der Chemosensivitätstest konsequent angewendet, denn er existiert ja, dann würde sehr schnell festgestellt werden, bei wem Chemo wirken kann und bei wem nicht. Im letzteren Falle bräuchte dann natürlich die Chemo ja auch garnicht erst als Therapie eingesetzt werden. Da gäbe es natürlich dann andere Möglichkeiten. Ich bin überzeugt davon, wenn Ärzte ein bißchen innovativer denken würden, müßten Frauen weniger unter den harten Behandlungsmethoden leiden. Und je mehr und je besser sie informiert sind, umso mehr können sie bei ihrer Behandlung mitbestimmen und sich eben nicht alles überstülpen lassen. Klar ist jede Krebs-Behandlung belastend, aber wenn Ärzte sich mehr auf die einzelne Frau einstellen würden (und eben nicht nach internationalem Standard, sprich Schema-F agieren würden), dann könnte meiner Meinung nach endlich die individuelle Behandlung Einzug in Deutschland halten. Momentan werden wir brustkrebsbetroffenen Frauen nämlich alle über einen Kamm geschoren und das finde ich nicht richtig.
Der Artikel sagt ja eben ganz klar, daß es total unterschiedliche Ausprägungen von Brustkrebs gibt, warum werden wir dann immer noch nach Schema-F behandelt? Wollen wir uns nicht mal langsam mit Wissen und einer gehörigen Portion Selbstbewußtsein gegen die Weißkittel, die ja doch keine Götter sind, wehren? Ich wäre sehr dafür! Denn mit dem, was ich jetzt weiß, würde es mir nie wieder passieren, daß ein Arzt über mich hinweg mir eine Therapie aufdrängt, die dann möglicherweise sowieso nutzlos ist, weil sie eben nicht individuell genug ist.
Ich hab letztens 10 Bücher "das Brustbuch" von Susan Love bestellt und an alle diejenigen Frauen verschenkt, an denen mir was liegt und die nicht betroffen sind. Ich habe eine liebevolle und freundschaftliche Widmung eingeschrieben, damit sie sich immer erinnern werden (auch wenn ich vielleicht mal nicht mehr bin), von wem sie das Buch haben. Ab und an hake ich mal nach und sage einfach, lies doch mal dieses Kapitel oder jenes, dann können wir wenigstens auf einer gemeinsamen Basis über alles reden. Das finde ich wichtig, daß meine Freundinnen mich mit meiner Krankheit auch verstehen und nicht immer nur sagen, ich versteh nur Bahnhof! Da liegt es doch auch in unseren Händen, in unserem Umkreis aktiv zu werden und unser Wissen unter die Frauen zu bringen. Folglich, ran an den Speck, denn mit dem fängt frau Mäuse!
Herzlichst Monika :=)

Hallo, liebe "krasse" Brigitte, schön wieder von dir zu hören! Wahrlich, du hast ja so recht, wir Frauen sind Meister im Kopf in den Sand stecken. Es stellt sich nur die Frage, warum tun wir das eigentlich? Seitdem ich es nicht mehr tue, ecke ich natürlich auch mehr an, bei Kolleginnen, bei Ärzten im Besonderen, bei Therapeuten im Allgemeinen. Ich fordere ja eine optimale Behandlung ein, und die ist meist teuer. Uns Frauen wird von jeher suggeriert, kusch, bleib mal mit deiner Meinung und gar mit Forderungen schön unterm Teppich. Fall bloß nicht auf und koste möglichst kein Geld. Am Besten ist dann noch, rechtzeitig vor Renteneintrittsalter abzukratzen, damit die Staatskasse dann viel Geld spart. Komisch, trotz angeblicher Emanzipation und allem (Alice Schwarzer sei Dank!) sind wir leider doch keineswegs e-man-zipiert (eigentlich müßte das Wort efrauzipiert heißen), denn sonst könnte das keiner mit uns Frauen machen. Da liegt wohl noch ein langer und harter Weg vor uns. Deine Idee, hier mal konstruktive Vorschläge für die Efrauzipation einzubringen und damit eine konstruktive und individuelle Behandlung bei Brustkrebs bzw. rechtzeitige Früherkennung zu bewirken, begrüße ich sehr. Bin mal gespannt, wieviele sich mit diesem Thema sachlich auseinander setzen werden!
Herzliche Grüße an dich in den Bergen bei den sieben Zwergen (hörst du das Echo?) von Monika :=)

Hallo Monika,
ich glaube, wir meinen inhaltlich das Gleiche: ich rede von "unnötig", Du sprichst von "bräuchte die Chemo als Therapie gar nicht erst eingesetzt werden". Wie kommst Du darauf, daß es in diesem Fall andere Möglichkeiten gäbe? Die Schulmedizin hat meines Wissens keine. Die Behandlung' müßte hier dann auf einer anderen Ebene laufen, eben die die ich oben schon aufgezählt habe. Aber diese Wege sind den Schulmedizinern und leider auch nicht allen Betroffenen sympatisch.

Es gilt übrigens nicht Schema F für alle Brustkrebsvariationen. Sieh' Dir mal in der Studien-homepage die vielen unterschiedlichen Therapievarianten an. Es wird schon genauer nach unterschiedlichen Voraussetzungenen und Modalitäten geguckt. Für einen Laien ist das allerdings nicht gut zu durchschauen.
Jede Patientin individuell therapieren zu wollen, ohne Standards, wie soll das gehen? Dann sind wir ja wieder beim Versuchskaninchenstatus. Ein Arzt kann sich doch nicht einfach, unabhängig von international aufgrund von Erfahrungswerten anerkannten Standards bei jeder Patientin drauflos probieren. Anerkannte und erprobte Anhaltswerte braucht er schon. Von "alle über einen Kamm gezogen" kann nicht pauschal die Rede sein.

Würde durch den Chemosensivitätstest z.B. die 4 Patienten rausgefunden, bei denen die Chemo wirklich heilend wirkt, dann würden die 96 anderen, bei denen die Chemo also unwirksam wäre (im Sinne von Heilung), keine Chemo bekommen. Einerseits gut für diese, denn sie müssen sie schädigende Wirkung von Chemoth. nicht erleiden. Andererseits ist die psychische Belastung durch die Erkenntnis, daß es in dieser Situation keine Therpie für sie gibt für viele Betroffenen immens hoch. Es ist im Moment leider ein elender Teufelskreis.

Mir fällt auf, daß immer noch zu viele Menschen sich im Krankheitsfall zu sehr auf die Mediziner verlassen und keine eigene Verantwortung übernehmen (wollen). Hier könnte z.B. auch ein großer Anteil an Individualität einsetzen, nämlich wenn jeder neben der medizinischen Behandlung auch die Bearbeitung der psychischen und damit der psychosomatischen Hintergründe angeht.
Gruß von Robie

Hallo, Robie, wahrscheinlich meinen wir wirklich gleiches oder ähnliches, doch deutsche Sprache schwere Sprache! Auch ich bin nicht dafür, daß nur ausschließlich die Schulmedizin angewandt wird, da gibt´s ja auch noch ostheopathische Methoden, Cranio-Sakrale Behandlung, alles was im weitesten Sinn unter Wellness fällt (Floating, Watsu, Wata und vieles mehr) oder Homöopathie und Orthopädie. Den Menschen als Ganzes zu sehen, wäre schon mal ein guter Ansatz.
Es gibt auch innerhalb der internationalen Standards die Möglichkeit, Chemo ganz individuell zu verabreichen (wenn sie dann sein muss). Ich finde es allerdings eben nicht gut, wenn 100 Frauen Chemo bekommen, aber sie nur bei 4 anschlägt und der Rest tiefgreifende Schädigungen unnötigerweise davon trägt. Gerade dann fühle ich mich als Versuchskaninchen nämlich mißbraucht. Auch ich weiß bis heute nicht, ob die EC-Chemo für mich die richtige war und ob sie überhaupt wirkt bzw. gewirkt hat. Für einen späteren Fall würde ich in jedem Fall einen Chemosensivitätstest machen lassen, und ich finde auch, der sollte Kassenleistung sein (wenn nicht, dann würde ich ihn selber bezahlen, ehe ich mir nochmal meinen Körper unnötig ruinieren lasse!).
Durch Schaden klug und reicher an Erfahrung geworden, ist es für meine behandelnden Ärzte sicher kein Zuckerschlecken mehr, mit mir umzugehen. Dazu weiß ich jetzt einfach zuviel und kann mitreden. Ich empfinde das als positiv und versuche das auch nicht betroffenen Frauen bereits im Vorfeld zu vermitteln.
Was du mit psychischen und psychosomatischen Hintergründen jetzt so genau meist, erschließt sich mir nicht so ganz. Aber eins ist ja nun mal klar, ganz spurlos geht unsere Erkrankung nicht an uns vorbei und hat Folgen, mit den wir uns unter Umständen ein Leben lang noch plagen. Seien es Ängste, Paniken, Depression uvam. Jede Frau ist da gut beraten,wenn sie sich parallel mitbehandeln läßt, um das Trauma besser zu verarbeiten.
Herzlichst Monika :=)