MDK verweigert Kostenübernahme, wer hat Tipps!?

Hallo an alle!

Ich habe mal eine Frage zur Kostenübernahme der KK, vorab schildere ich zum besseren Verständnis aber den Fall.

-1993 wurde per MRT festgestellt, dass mein Freund, gesetzlich versichert bei der Barmer, an einem Hirntumor erkrankt ist.
-1996 ein schwerer Krampfanfall. OP erst auf drängen meines Freundes, es wurde „nur“ eine Bestrahlung per Seed unternommen, keine anschließende Tumorresektion. Biopsiebefund: Astrozytom II.
-2004 erneuter Tumorwachstum.
-11/2004 Nordstadtkrankenhaus Hannover hat uns ein Prof. innerhalb von 5-10 min. mit folgenden Worten abgefertigt: „Muss man operieren, da der Tumor dicht am Motorikzentrum liegt müssen sie aber auf jeden Fall mit Lähmungen rechnen, Sie wissen ja aber eh schon Bescheid!“ NEIN, wussten wir bis dahin nicht“, auf zur nächsten Klinik.
-12/2004 in Marburg haben sie dann gesagt, dass man den Tumor wahrscheinlich ohne Lähmungen entfernen kann, ob sie alles entfernen können, wussten sie nicht. Geplant wurden zwei Ops. Bei der 1. sollte eine Elektrodenplatte auf das Hirn gelegt werden, dann bis zu 10 Tagen Liegezeit mit der Platte am Hirn, anschließend 2. OP mit Tumorresektion.
-02/2005 per Zufall sind wir an das INI + Prof. Samii (Privatklinik) in Hannover gekommen. Prof. Samii sagte sofort zu, ihn zu operieren, eine OP wäre ausreichend.
-03/2005 in einer 4-stündige Wach-Op ist der Tumor komplett entfernt worden und es sind auch keine Lähmungen entstanden. 5 Tage nach der OP hat mein Freund die Klinik sehr fit verlassen und brauchte auch keine Nachbehandlung, Reha etc!!!
-03/2005 Den Kostenvoranschlag des INI lehnte der MDK der Barmer Ersatzkrankenkasse- wie von uns erwartet- leider ab.
Begründung: es gibt (angeblich) vergleichbare Vertragskliniken, nur im Falle einer akuten Lebensbedrohung oder nicht vorhandenen Fachkliniken für die Behandlung seines Krankheitsverlaufs würde die Krankenkasse die Kosten übernehmen.

Jetzt meine Frage:

Wer hat sich auch schon mal als gesetzlich Versicherte/r in einem Privatkrankenhaus operieren lassen und womöglich eine (Teil)Kostenübernahme z.B. für nötige Voruntersuchungen, stationären Aufenthalt, Tagespflegesatz o.ä. von der gesetztl. Kasse bekommen!?
Ich fand den Zusatz der Kasse „nur bei akuter Lebensbedrohung“ im Vergleich zu der „langfristigen Lebensbedrohung“ wirklich grotesk.
Ist denn eine unvollständige Entfernung eines Hirntumors bzw. die 2 OP´s in Marburg keine Lebensbedrohung???
Ist es nicht im Sinne des Patienten (un der der Krankenkasse!), wenn es jemanden gibt, der in der Lage ist, eine komplette Tumorresektion ohne Folgeschäden durchzuführen?
Und kann man wirklich von vergleichbaren Kliniken reden, wenn diese einem Lähmungen "versprechen"?
Und hat man nach einem 3/4 Jahr Klinik-suche wirklich noch Zeit, weiter Kliniken aufzusuchen, bis man "die" Vertragsklinik findet, die einem wirklich hilft/zusagt?

Wenn die KK wenigstens einen Teil der Kosten übernehmen würde, dann wäre uns schon sehr damit geholfen.
Wir sind über jeden Tipp, jede Formulierung für unseren Widerspruch (die Frist läuft in 2 Wochen aus) Dankbar...!!!!!!

Liebe Grüße, Mekki

Hallo Mekki,
ich schreibe Dir als Angestellter einer gesetzl. KK und Ehemann einer an einem Glio IV erkrankten Frau. Ich kenne also beide Seiten.

Zunächst muss ich Dir sagen, dass es sich mit Sicherheit um keine Entscheidung des Verstandes sondern um eine des Vertragsrechtes handelt. Man muss also erstmal völlig emotionslos die Sache betrachten (ich weiß, wie schwer das ist).Dr.Samii hat keine Kassenzulassung bzw. diese nicht beantragt. Er ist also nicht ermächtigt mit den KK abzurechnen. D.h. eine Kostenübernahme kommt nur dann in Frage, wenn er eine Leistung erbringen kann, die kein Vertragspartner bringt und die eine akut lebensbedrohliche Situation behebt. Hierbei ist nicht das Ergebnis entscheidend, sondern die Behandlungsmethode an sich, also in diesem Fall die Gehirn OP. Das eine solche von Dutzenden Vertragskrankenhäusern durchgeführt werden kann, steht ausser Zweifel. Wie gesagt, das Ergebnis ist nicht entscheidend (auch wenn es unmenschlich und paradox ist). Auch eine Gegenrechnung der Kosten macht keinen Sinn, da es sich wirklich nur um vertragliche Dinge handelt. Das heißt in diesem Fall:
1. Es gibt entsprechende Vertragspartner
2. Es liegt keine akut lebensbedrohliche Situation vor
Wobei ich bei Punkt 2 das Ganz eher so sehe, wie Du.

So, das KK-Geschwafel mal bei Seite gelassen, rate ich Dir folgendes:
- reiche erneut Widerspruch ein
- schreibt selbst ausführlich, warum das die einzige
Möglichkeit war ausgerechnet da die OP
durchführen zu lassen
- schreibt, wie gut alles geklappt hat
- wenn möglich besorgt euch eine schriftliche Stellungnahme anderer Kliniken, die NICHT operiert hätten!!!

Das Problem ist nämlich folgendes:
Die Klinik MUSS auf Risiken hinweisen. Und diese Risiken bestanden auch bei der OP bei Dr.Samii. Nur, wenn mind. eine Klinik die OP aufgrund der Schwierigkeit abgelehnt hat, habt ihr noch eine Chance auf eine Kostenübernahme.

Der Widerspruch geht in den Widerspruchsausschuss. Der besteht aus MITGLIEDERN der KK, nicht aus deren Angestellten. Es gibt oft einen Extra-Topf, aus dem aussergewöhnliche Fälle bezuschusst werden. Und ich weiss von mehr als einem Fall, bei dem gesetzliche KKen einen Zuschuss bzw. die volle Behandlung bezahlt haben. Aber: Es handelt sich immer um Einzelfallentscheidungen. Die Kasse ist im Recht und muss nicht zahlen. Leider. Aber mit etwas Glück sitzen dort Leute, die vielleicht genauso denken wie Du und ich.

Ich hoffe, ich konnte dir einigermassen helfen. Wenn Du noch fragen haben solltest, frag einfach!!!

Lieben Gruß und viel Glück
Andreas

Hallo Andreas!

Kann es sein, dass Du mir schon ein mal geantwortest hast? Eine ähnliche Frage habe habe ich in diesem Forum nämlich schon mal gestellt!
Dir vielen Dank für die Tipps und die ausführliche Antwort!!!!

Einspruch werde ich auf jeden Fall wieder einlegen, auch wenn uns wahrscheinlich keine andere Antwort als beim letzten (Ablehnungs)Bescheid erwartet.
Dennoch möchte ich die Versicherung nicht so schnell aus ihrer Verantwortung entlassen.
Sicherlich ist die Entscheidung aus rein "rechtlicher" Sicht im Sinne der KK nachzuvollziehen, unter dem Apekt der Menschlichkeit und auch rein wirtschaftlich ist die Entscheidung für uns nicht zu verstehen. (Aber so ist das in einer zwei Klassen Gesellschaft eben.)
Immerhin haben wir inzwischen die gute Nachricht bekommmen, dass 95% des Tumors immer noch bei Grad II geblieben sind, die restlichen 5% werden noch untersucht.

Du schreibst, dass Deine Frau selbst an einem Glio IV erkrankt ist?
Wie geht es ihr? (Natürlich nur wenn Du antworten magst!)

Dir/Euch viele Grüße und Dir & Deiner Frau Gute Besserung und viel Kraft für alles....

Mekki & Anhang!

Hallo Mekki,
ja, ich glaube auch Dir schonmal geschrieben zu haben.

Wenn man bedenkt, dass meine Frau schon seit November 2003 mit dem Glio rumläuft, geht es ihr erstaunlich gut. Wir sind letzte Woche in die Studie in Dülmen aufgenommen worden. Ihr war in den letzten 4 Wochen oft schwindelig und musste erbrechen. 10 Kg abgenommen. Der Tumor drückte etwas. Daher nun Cortison. Nun geht es wieder. Sie ist zwar noch schlapp, darf aber noch Autofahren (habe ich wg. des Kreislaufs aber erstmal untersagt. Zu gefährlich.) und Reiten. Ich denke nur, es wird leider nicht immer so gut bleiben.

Lieben Gruß
Andreas